Dr Jakub Krawczyk, ordynator stacji dializ DaVita w Tomaszowie Lubelskim, wraz ze swoim zaangażowanym zespołem, pomógł 35-letniej pacjentce uzyskać wyprzedzające przeszczepienie nerki.
Jak przebiegał proces przygotowawczy dla pacjentki?
Dr Jakub Krawczyk: Do poradni nefrologicznej DaVita w Tomaszowie Lubelskim zgłosiła się 35-letnia pacjentka z przewlekłą chorobą nerek w stadium IV z GFR 19 ml/min/1,73 m2, po przebytym leczeniu immunosupresyjnym. Leczona od 2012 roku w poradni nefrologicznej w ośrodku uniwersyteckim w Warszawie. Zgłosiła się do nas, by wykonać okresowe badania kontrolne – pomiędzy wizytami w ośrodku prowadzącym.
Z uwagi na wyczerpanie możliwości terapeutycznych w Warszawie w kolejnych miesiącach pacjentkę przekierowano do poradni najbliżej miejsca zamieszkania, czyli do Tomaszowa Lubelskiego.
W jakim stanie była pacjentka?
Dr Jakub Krawczyk: Wyjściowo – w stanie ogólnym dobrym, wydolna krążeniowo i oddechowo, z prawidłową diurezą ok. 2000 ml, bez nadciśnienia tętniczego, bez obrzęków, z wyrównaną gospodarką elektrolitową. Gospodarka wapniowo-fosforanowa również dość wyrównana.
Ile czasu minęło od momentu, gdy pacjentka trafiła do poradni w Tomaszowie do czasu przeszczepienia?
Dr Jakub Krawczyk: Pacjentka odbywała wizyty w poradni około 15 miesięcy. Kwalifikacje do przeszczepu rozpoczęto w kilka miesięcy od pierwszej wizyty przy niewielkim spadku GFR z 19 do 16–17 ml/min/1,73 m2. Regionalny Ośrodek Kwalifikacyjny do przeszczepienia nerki w Warszawie aktywuje pacjentów na liście biorców przy GFR poniżej 15 – dopiero wtedy jest możliwe przeszczepienie. GFR w momencie przeszczepienia wynosiło 14 ml/min/1,73 m2.
Co działo się w ciągu tych 15 miesięcy?
Dr Jakub Krawczyk: Od momentu przejęcia opieki nad pacjentką w Tomaszowie Lubelskim u chorej kontrolowaliśmy parametry funkcji nerek, zmodyfikowaliśmy leczenie farmakologiczne, mając na celu utrzymanie lub spowolnienie spadku GFR.
Jednocześnie prowadziliśmy edukację z pacjentką w zakresie zaleceń nefroprotekcji (częsta kontrola kliniczna, ograniczenie białka w diecie, oznaczenie parametrów funkcji nerek). Ważne było również, by pacjentka przestrzegała zaleceń modyfikacji stylu życia i optymalnego leczenia farmakologicznego, dzięki temu uzyskaliśmy utrzymanie GFR przez 15 miesięcy.
Pacjentka miała przedstawione różne możliwości leczenia nerkozastępczego, prawda?
Dr Jakub Krawczyk: Tak, jednocześnie z kontrolą funkcji nerek udzielaliśmy chorej wielu informacji na temat wyboru metody leczenia nerkozastępczego: hemodializy, dializy otrzewnowej. Pacjentka uzyskała również informację o wyprzedzającym przeszczepieniu nerki jako metodzie o najlepszym rokowaniu. Poinformowaliśmy ją o możliwości przeszczepienia od dawcy rodzinnego, jednak chora nie zadeklarowała dla siebie dawcy rodzinnego.
Ile czasu zajęło przeprowadzenie wszystkich badań?
Dr Jakub Krawczyk: Prowadziliśmy ambulatoryjną kwalifikację do zabiegu przeszczepienia – wykonanie konsultacji specjalistycznych i dodatkowych badań zajęło 5–6 miesięcy. Opłaciło się, gdyż pacjentka w miesiąc po aktywacji na Krajowej Liście Oczekujących na Przeszczepienie (KLO) otrzymała przeszczep nerki od dawcy zmarłego.
Jak czuje się pacjentka po przeszczepieniu?
Dr Jakub Krawczyk: Pacjentka czuje się bardzo dobrze. Nerka przeszczepiona podjęła pracę jeszcze na stole operacyjnym, a wartość kreatyniny po wypisie do domu wynosiła ok. 1,1 mg/dl. Teraz pacjentka jest pod kontrolą poradni transplantacyjnej. Ma też możliwość życia bez większych ograniczeń i realizacji życiowych planów.
Podsumowując, co było najważniejsze w całym procesie przygotowawczym?
Dr Jakub Krawczyk: W procesie wyprzedzającego przeszczepienia u tej pacjentki kluczowe było działanie wielokierunkowe:
1. Utrzymanie dobrego stanu klinicznego i jak najdłuższe zachowanie funkcji nerek (optymalne leczenie farmakologiczne);
2. Szeroka, wielodniowa i cierpliwa edukacja pacjentki na temat wyboru metody leczenia nerkozastępczego i przeprowadzenie wstępnego szkolenia w zakresie dializ otrzewnowych na wypadek konieczności podjęcia takiego leczenia;
3. Przedstawienie możliwości przeszczepienia nerki (w tym od dawcy żywego) jako najlepiej rokującej metody leczenia nerkozastępczego;
4. Dążenie do dokładnej, szybkiej kwalifikacji do zabiegu i aktywacji na liście biorców, by poprawić rokowania, komfort życia i móc zrealizować życiowe plany (np. założyć rodzinę).
Bardzo dziękuję za rozmowę i gratuluję.
Rozmawiała: Agnieszka Madej, Konsultant ds. PR, DaVita Polska
***
Komentarz: dr n. med. Marta Serwańska-Świętek, specjalista chorób wewnętrznych, nefrologii i transplantologii klinicznej:
„Transplantacja wyprzedzająca zdefiniowana jest jako planowe przeszczepienie nerki przed koniecznością rozpoczęcia dializoterapii. Procedura ta znacząco poprawia przeżycie pacjentów i przeszczepionych narządów w porównaniu z transplantacją wykonywaną u pacjentów już dializowanych. Optymalny moment operacji i próg eGFR dla przeszczepienia wyprzedzającego nie jest znany. Eksperci zgadzają się, że transplantacja nie powinna być wykonywana, dopóki wartość eGFR nie obniży się < 20 ml/min/1,73 m² i nie występują dowody na postępujący i nieodwracalny spadek czynności nerek w ciągu ostatnich 6 do 12 miesięcy. Wykonywanie przeszczepienia nerki przy wyższym eGFR nie jest uzasadnione, nawet w przypadku nieodwracalnej choroby nerek, gdyż pacjenci mają zazwyczaj niewiele objawów związanych z mocznicą, które wymagałyby dializoterapii.
Pomimo udowodnionych korzyści wskaźnik transplantacji preemptive w wielu krajach jest niski. W ubiegłym roku liczba osób przeszczepionych pacjentów przed rozpoczęciem dializ wyniosła w naszym kraju zaledwie 68 – to wciąż mało”.
